Visita al oculista

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El autor de esta ilustración es Juanma García Escobar (que amablemente me la ha dejado)

Si alguien tiene curiosidad en conocer qué pedrada me impulsó a escribir la entrada del día 11, aquí encontrará la respuesta... Fui a mi revisión anual al oftálmologo para graduarme la vista, y se me ocurrió preguntarle a la optometrista por qué cuando era pequeña recordaba que ir al oculista significaba estar todo el día sin ver a causa de la dilatación de la pupila, y ahora, en cambio, en un par de horas se pasaba el efecto. ¡Y resulta que tenía una explicación científica! Para observar los ojos de los niños hay que emplear un agente más fuerte que disminuya completamente la motilidad (facultad de moverse o capacidad para realizar movimientos complejos y coordinados, según la RAE) y para adultos se utiliza un fármaco distinto.

Fue como el pistoletazo de salida para que me pusiera a investigar, y en esta entrada pretendo resumir lo que he aprendido. Para empezar, el iris está conformado internamente por dos músculos: el esfínter y el dilatador. El músculo esfínter está inervado por el sistema parasimpático y produce la miosis (contracción pupilar). El dilatador está inervado por el sistema simpático y produce la midriasis (dilatación pupilar). Estas funciones sirven para regular la cantidad de luz que llega a la retina. La pupila se contrae ante una iluminación elevada y se dilata ante una luz tenue o escasa. Cuando el ojo se encuentra en condiciones de baja luminosidad la pupila se dilata hasta siete veces su diámetro habitual (!) para permitir la máxima entrada de luz posible. El diámetro normal de la pupila es de 3 mm, variando entre 2- 6 mm según las condiciones de iluminación.

En general, se debería dilatar a la mayoría de pacientes para hacer un examen de rutina más fiable en cuanto a la valoración de los medios refringentes, polo posterior y a la refracción. Si no valoramos la periferia de la retina se pasarán por alto muchas patologías y alteraciones en los pacientes.

Sin dilatación pupilar puede visualizarse (muchas veces con dificultad) la papila óptica y la zona circundante (alrededor del 15% del fondo). Con la dilatación pupilar y la oftalmoscopia directa, se puede ver alrededor de la mitad del fondo, lo que permite visualizar una mayor extensión de la retina y una exploración de mayor detalle. Además esta indicada también para investigar una pérdida de visión, valorar bien la mácula, el nervio óptico y tener una mejor visualización a través de medios ópticos algo turbios (cataratas, opacidades corneales, etc.).

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Para la exploración del fondo con dilatación óptima, los agentes más utilizados son la tropicamida al 1% o el ciclopentolato que puede utilizarse con fenilefrina al 2.5%. El fármaco ideal para producir cicloplejia de la pupila es la Tropicamida al 1% por producir una más rápida dilatación, una menor duración de sus efectos (parálisis fugaz de la acomodación).
El agente midriático más seguro es la fenilefrina al 2.5%. Sin embargo, este agente puede ser demasiado débil para lograr una dilatación pupilar adecuada en niños o adultos jóvenes. Para la exploración de estos se prefiere tropicamida al 1%.

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En neonatos se combina ciclopentolato al 0.1% con fenilefrina al 1%. En lactantes de 1 a 6 meses de edad, se combina ciclopentolato al 0.5% con fenilefrina al 2.5%. Después de los 6 meses se combina ciclopentolato al 1% con fenilefrina al 2.5%.  En niños mayores de 12 años, se suele utilizar tropicamida al 1% con fenilefrina al 2.5% En adultos de más de 40 años se instilan una o dos veces gotas de tropicamida.

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Ya podéis ver qué una pequeña molécula puede causar una gran diferencia... Y para los que odiamos las dichosas gotitas, una buena noticia: parece ser que hay pomadas con el mismo efecto y que provocan "menos queja de molestias" por parte de los pacientes, ¡ojalá!

Referencias

Effects of some ophthalmic medications on pupil size: a literature review, Elena S. Novitskaya, ; Simon J. Dean, Jonathan E. Moore, Tara C.B. Moore, Sonali Nagendran, Anant Sharma, CAN J OPHTHALMOL—VOL. 44, NO. 2, 2009

The effects on pupil size and accommodation of sympathetic and parasympatholytic agents, Paggiarino DA,Brancato LJ, Newton RE, Ann Ophthalmol.1993 Jul;25(7):244-9, 253.

Use of drugs in ointment for routine mydriasis, Hendrickson RO, Hanna C., Ann Ophthalmol., 1977 Mar;9(3):333-6.

FÁRMACOS DIAGNÓSTICOS, HERRAMIENTA VALIOSA EN LA VALORACIÓN OPTOMÉTRICA DE RUTINA, Juan Carlos Méndez Parra 2007, Revista ciencia y tecnología para la salud visual y ocular, enero - junio, número 008, Universidad de la Salle, Bogotá, Colombia, pp. 79-83

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Este post participa en la XVI Edición del Carnaval de Química, alojado por Dr. Litos en ¡Jindetrés, sal!, y en  XIV Edición del Carnaval de la Biología del blog BioTay.